بیمه تکمیلی چه هزینه هایی را پرداخت میکند؟

موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی چگونه از بیمه‌گزار حمایت می‌کند؟

خرید بیمه‌های درمان تکمیلی چه لزومی دارد؟

شاید این مهم‌ترین سؤال در خصوص درمان تکمیلی باشد که برای پاسخ به آن باید موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی را شرح داد. انواع طرح‌های بیمه تکمیلی بر اساس پوشش‌ها و سقف تعهدات آن‌ها طراحی و ارایه می‌شوند.
بنابراین بیمه‌گزار باید بداند که هر کدام از طرح‌های بیمه تکمیلی چه مواردی را تحت پوشش قرار می‌دهند تا بر اساس آن‌ها خرید خود را انجام دهد.
پرداخت هزینه کمتر با خرید بیمه درمان تکمیلی
بیمه درمان تکمیلی بیمه‌ای است که هزینه‌های مازاد درمانی را جبران می‌کند. بیمه‌گزار معمولاً باید بیمه درمانی پایه را داشته باشد و در زمان مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی ابتدا از بیمه درمان پایه استفاده کند .
حال اگر هزینه‌های پزشکی بیشتر از سقف پرداختی بیمه‌های پایه شود، بیمه درمان تکمیلی این هزینه‌های مازاد را چنانچه جزء موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی باشند مطابق با قوانین خود پرداخت می‌کند.

پوشش‌های اصلی در بیمه‌نامه درمان تکمیلی شامل این موارد است:

هزینه های بیمارستانی

اعمال جراحی خاص مانند عمل قلب باز که بسیار با یک عمل جراحی متداول مانند آپاندیس متفاوت است و به همین دلیل پوشش این موارد، با پرداخت حق بیمه بیشتر امکان پذیر است.
زایمان: پوشش بسیار معروفی است که هزینه های بستری و زایمان بانوان راتحت پوشش قرار میدهد.
پوشش پاراکلینیکی شامل هزینه های تشخیصی و کمک تشخیصی بیماری مانند آزمایشات، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن ، MRI و تست ورزش.
اعمال جراحی سرپابی شامل مواردی نظیر شکستگی‌ها، بخیه، ختنه، رادیوتراپی
هزینه درمان عیوب انکساری چشم با این شرط که نمره چشم از 3 بیشتر باشد، تا سقف معین
هزینه آمبولانس و فوریت های پزشکی به شرط بستری شدن فرد
هزینه درمانهای طبی به شکل بستری نظیر شیمی درمانی، رادیوتراپی، سنگ شکن و بستری
هزینه ویزیت و دارو
هزینه های دندانپزشکی
هزینه خرید عینک و لنز و سمعک
موارد خارج از پوشش بیمه درمان تکمیلی

به طور کلی قرارداد درمان تکمیلی دو نوع استثناء دارد:

استثنائات عمومی ‌و کلی است که در سایر بیمه‌نامه ها هم اعمال می‌شود؛ مانند رخداد سیل، زلزله، رانش زمین، یا جنگ، شورش، بلوا یا فعل و انفعالات هسته‌ای، چنانچه هزینه درمان بابت چنین مواردی متحمل شده باشند، تحت پوشش بیمه‌نامه درمان تکمیلی نخواهد بود.
برخی از هزینه‌ها به طور کلی از بیمه‌نامه مستثنی می‌شود؛ مانند هزینه‌های چک‌آپ، هزینه‌های عیوب مادرزادی، هزینه‌های عقیم‌سازی، اعمال جراحی زیبایی که شرکت بیمه سامان هیچ تعهدی در قبال پوشش آنها نخواهد داشت.

پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی:

افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط ‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.

هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

در صورت داشتن پوشش زایمان، پوشش هزینه‌های مربوط ‌به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌های جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF را هم می‌توان دریافت کرد.
جبران هزینه‌های پاراکلینیکی اول شامل: سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)، هزینه‌های پزشکی هسته ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
جبران هزینه‌های پاراکلینیکی دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مثل شکسته ‌بندی، گچ ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
جبران هزینه‌های مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم (با محدودیت در میزان ضعف بینایی)
اورژانس در موارد غیر بستری.
جبران هزینه‌های دندان ‌پزشکی.
جبران هزینه‌های مربوط‌ به خرید عینک طبی، لنز تماس طبی و هزینه‌های مربوط ‌به خرید سمعک.